INTRODUCCIÓN
La actuación inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fundamental
para lograr la supervivencia, y así, evitar las graves complicaciones asociadas
que puede conllevar. Se estima que los daños irreversibles secundarios a la inmersión
se desarrollan entre 3 - 10 minutos, siendo este tiempo modificable por la
temperatura del agua, la ingesta de barbitúricos, etc. La reanimación precoz y las medidas
encaminadas a prevenir complicaciones tardías son fundamentales en el manejo
de estos pacientes, que deben ser trasladados lo antes posible al Hospital.
DEFINICIÓN
Podemos referirnos al “ahogado” si la muerte de la persona se debe a la falta de aire
por sumersión en agua u otro líquido y de aquel que sufre las consecuencias de la
sumersión en líquido. Deberíamos distinguir entre el ahogamiento propiamente dicho
(fallecimiento) y el “casi o semi-ahogamiento” en el que la persona puede ser reanimada
y sobrevivir. De manera práctica vamos a utilizar el término ahogamiento como
sinónimo de casi-ahogamiento.
CLASIFICACIÓN
1. MUERTE SÚBITA (hidrocución): situación de parada cardíaca súbita tras la inmersión
en agua fría. En probable relación con reflejo vaso-vagal.
2. AHOGAMIENTO SIN ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO: (20% de los casos). Se produce
por un laringoespasmo, con cierre de la glotis, al intentar respirar bajo el agua.
3. AHOGAMIENTO CON ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO: (80% de los casos). Se produce
por la entrada en vía aérea de líquido. Lo más frecuente es que sea agua dulce (hipotónica),
pudiendo producirse signos de hipervolemia, debido a la rápida absorción
en alveolos, y hemodilución. En el caso del agua salada puede producirse
hipovolemia y hemoconcentración.
Tanto en el caso de aspiración de agua dulce o salada la hipoxia prolongada
es la causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia a su vez de la
acidosis metabólica. En ambos casos se arrastra la sustancia tensoactiva de los
alveolos, diluyéndola y provocando atelectasias, desigualdad entre la ventilación
y la perfusión y la rotura de la membrana alveolo capilar.
La rara aparición de complicaciones electrolíticas, la más frecuente la hiperpotasemia,
así como los casos de anemia o de hemólisis, se pueden producir con la aspiración
de agua dulce o salada respectivamente.
La función renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontrar
proteinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular.
En caso de sobrevivir tras sufrir ahogamiento con aspiración de líquido, puede desarrollarse
horas o días después un síndrome de distrés respiratorio agudo (ahogamiento
secundario), caracterizado por edema pulmonar, atelectasias e hipoxia.
Manejo del enfermo ahogado
Es fundamental tener en cuenta que la muerte clínica NO implica muerte cerebral, especialmente
en niños y en situaciones en las que el proceso se enlentece (hipotermia –la hipotermia protege al cerebro de la hipoxia, y se han observado recuperaciones
completas después de inmersiones en agua muy fría durante más de treinta minutos–,
intoxicación por barbitúricos, de alcohol, otras drogas...).
Así pues HAY QUE REANIMAR SIEMPRE, y prolongar la RCP en las situaciones mencionadas,
especialmente en la hipotermia.
PASOS EN LA ACTUACIÓN CON EL PACIENTE AHOGADO
A. Manejo extrahospitalario:
Habitualmente desarrollamos nuestra actividad profesional en un medio dotado,
bien sea el hospital o un centro de salud, sin embargo podemos estar ante
una situación de ahogamiento en el mismo lugar del accidente, en este caso
conviene tener presente:
- Tener especial precaución con la columna cervical y, ante la duda, inmovilizarla
y actuar como si fuese un lesionado medular realizando la apertura de vía
aérea mediante tracción mandibular, con mantenimiento de la cabeza en posición
neutra.
- Respiración boca a boca en cuanto se pueda, tratar de extraer posibles cuerpos
extraños en boca o faringe.
- No se recomienda la aplicación sistemática de las maniobras de Heimlich o de
drenaje postural sin evidencia de obstrucción de vía aérea, pues no mejora los
resultados de la resucitación y, sin embargo pueden producir vómitos y aspiración,
complicando aún más el caso.
- Masaje cardíaco externo, si se comprueba ausencia de pulsos mayores.
- Traslado inmediato al hospital más cercano sin interrumpir las maniobras de
reanimación.
B. Manejo a nivel hospitalario:
1. Interrogar sobre una posible pérdida de conciencia previa al ahogamiento:
traumatismo (tener en cuenta las posibles lesiones cráneo - encefálicas, medulares,
etc), consumo de drogas, enfermedad de base (epilepsia, cardiopatía
isquémica, etc). Ante la duda hay que manejar al enfermo como un TCE,
inmovilizando con collarín.
2. Exploración física:
Podemos encontrarnos situaciones clínicas muy dispares, pero debemos prestar
especial atención a la presencia de lesiones asociadas y complicaciones:
- Apnea, disnea, taquipnea (atención al uso de músculos accesorios).
- Cuerpo extraño en vía aérea.
- Traumatismo craneoencefálico, cervical o de otros órganos.
- Hipotensión arterial.
- Hipotermia.
- Arritmias.
- Alteraciones neurológicas (aplicar escala de coma de Glasgow).
3. Valorar Conciencia:
3.1. SI EL PACIENTE ESTÁ CONSCIENTE:
Tomar constantes (T. arterial, Frecuencia cardíaca, Frecuencia respiratoria
y Temperatura rectal).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
3.1.1. Sin dificultad respiratoria:
O2 al 100% + collarín cervical.
3.1.2 Con dificultad respiratoria:
Asegurar vía aérea (guedel) + lo anterior.
3. 2. SI EL PACIENTE ESTÁ INCONSCIENTE:
3.2.1 Sin parada cardiorrespiratoria:
Apertura de vía aérea + extracción cuerpos extraños (maniobra de
tracción de mandíbula con inmovilización de cuello, sospecha de
lesión cervical) + O2 al 100% + collarín cervical + monitorizar función
cardio-respiratoria.
3.2.2. Con parada cardiorrespiratoria:
Maniobras RCP básicas (ver cap. 12: Soporte vital).
- Como ya hemos visto todos los pacientes deben recibir oxígeno al
100% mientras se les valora, pero si la pO2 arterial no se mantiene
por encima de 60 mmHg en adultos, o de 80 mmHg en niños,
se debe intubar y dar ventilación mecánica.
- “La intubación electiva debe considerarse incluso en ausencia de
depresión respiratoria, con el objetivo de proteger la vía aérea, especialmente
en individuos que están neurológicamente deprimidos”.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, POSIBLES ALTERACIONES:
- S. Sangre: anemia por hemodilución, leucocitosis de estrés, hemólisis.
- E. Coagulación: CID (raro).
- Bioquímica: Lo habitual es que no presente alteraciones hidrelectrolíticas
(hiperpotasemia la más frecuente).
- Gasometría arterial: ↑pO2 con ↓ de la pCO2. Acidosis metabólica.
- ECG: ARRITMIAS.
- Rx. Tórax: en un primer momento puede ser normal; posteriormente signos
de neumonitis o incluso de edema pulmonar.
- Rx de columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay indicios
de lesiones en estos niveles.
- Niveles de fármacos y tóxicos si es preciso.
5. VALORAR LESIONES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES:
5.1. Si el paciente está estable:
Siempre en todo ahogado OBSERVACIÓN 24 HORAS + vigilancia estrecha
de FUNCIÓN RESPIRATORIA (importante riesgo de neumonitis
y de distrés respiratorio): monitorizar función cardiovascular + vigilancia
del NIVEL de CONCIENCIA.
Si hipovolemia: suelo salino fisiológico o coloides.
5.2. Si el paciente está inestable:
O si existen complicaciones en la evolución
- Hipoxemia, hipercapnia, coma – Glasgow<8, acidosis grave, hipotermia.
- Dificultad respiratoria, neumonía, fracaso renal.
- Si parada cardiorrespiratoria --> RCP avanzada
Los 3 casos conllevarian un ingreso en la UCI.
- Si el paciente está normotérmico, no se recomienda inducir hipotermia, ni administrar
barbitúricos, ya que no se ha demostrado que estas medidas mejoren
el pronóstico.
- Son los pacientes con hipoxemia que precisan intubación los que se pueden beneficiar
de la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP), o
presión contínua positiva en la vía respiratoria (CPAP). Se consigue en estos casos
disminuir el riesgo de desarrollar atelectasias.
- La administración de antibióticos y esteroides parecen no alterar la evolución de
la neumonía por aspiración, ni del edema pulmonar en ahogamiento; por lo
tanto no se deben administrar de forma profiláctica, en general. Pero si hay evidencia
de aguas contaminadas o se duda de posible infección se puede optar
por Piperacilina-Tazobactán 4/0.5 gr cada 6-8 horas o Amoxicilina-Clavulánico
1-2 gr cada 8 horas o Meropenem 1 gr cada 8 horas. En alérgicos a penicilinas:
Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h (o Levofloxacino 500 mg/24 h) más Clindamicina
600 mg/ 8h.
Pronóstico
Depende en general más del estado neurológico que presente que de las lesiones pulmonares
(salvo el desarrollo de complicaciones como neumonía por aspiración).
La intubación y ventilación mecánica son factores de mal pronóstico también.
BIBLIOGRAFÍA
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